Угроза прерывания беременности на ранних сроках. Самопроизвольный выкидыш Полный самопроизвольный выкидыш мкб

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Угрожающий аборт (O20.0)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№18 от 19 сентября 2013 года

Самопроизвольный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм (1)

Привычное невынашивание - самопроизвольное прерывание 3-х и более беременностей до 22 недель (ВОЗ).
Риск привычного невынашивания существенно выше у беременных с антифосфолипидными антителами или волчаночным антикоагулянтом (ВА) (2, 3, 4, 5). Антикардиолипиновые (АКЛ) антитела (наиболее часто определяемые антифосфолипидные антитела) присутствуют у менее чем 10% нормальных беременных женщин (2, 3, 6). У женщин с антителами АКЛ риск потери плода повышен в 3-9 раз по сравнению с теми, у кого этих антител нет (2, 3, 6). Антифосфолипидные антитела способствуют артериальному и венозному тромбозу.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, missedabortion) - Термин "ранняя антенатальная гибель плода" касается ситуаций, когда плод уже погиб, но матка еще не начала его изгнание. Ранее для описания этого состояния применялось множество терминов, в том числе "пустое плодное яйцо", "несостоявшийся выкидыш" и "замершая беременность". На практике в таких ситуациях плод мертв, но цервикальный канал остается закрытым. Диагноз ставится на основании УЗИ после выявления таких клинических симптомов как кровянистые выделения из влагалища, отсутствие сердцебиения плода при электронной аускультации (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель) или если размер матки намного меньше ожидаемого (2).

На любом сроке причинами прерывания беременности могут быть:
- генетические;
- иммунологические (АФС, антигены HLA, гистосовместимость);
- инфекционные;
- анатомические (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недостаточность);
- эндокринные (дефицит прогестерона).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Самопроизвольный выкидыш
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
О03 - Самопроизвольный выкидыш
020.0 - Угрожающий выкидыш
О02.1 - Несостоявшийся выкидыш

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ - ультразвуковое исследование
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
НБ - неразвивающаяся беременность
АФС - антифосфолипидный синдром
ВА - волчаночный антикоагулянт

Дата разработки протокола : апрель 2013 года.

Пользователи протокола : врачи акушеры-гинекологи, ВОП.

Классификация

Клиническая классификация (ВОЗ)

По сроку беременности:
- Ранний - самопроизвольный выкидыш до 12 недели беременности.
- Поздний - самопроизвольный выкидыш в сроках более 12 недель до 21 недель беременности.

По клиническим проявлениям:
- угрожающий выкидыш;
- аборт в ходу;
- неполный выкидыш;
- полный выкидыш;
- несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

Аборт в ходу, неполный и полный выкидыши сопровождаются кровотечением (см. протокол:« »).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные:
1. Изучение жалоб, анамнез (задержка менструации на 1 месяц и более), специальное акушерское исследование: наружное акушерское исследование (высота стояния дна матки), осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальное исследование.
2. УЗ-исследование основное при НБ.
3. Краткий перечень исследований для госпитализации - не предусмотрено.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности. В анамнезе могут быть самопроизвольные выкидыши, бесплодие, нарушение менструальной функции.

При неразвивающейся беременности исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеления. Однако если движения плода появились, то они прекращаются. Клинические признаки неразвивающейся беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания НБ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: угрожающий выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт.

Обязательно тщательное изучение анамнеза для определения клинических критериев наличия АФС с целью определения объема обследования и дальнейшего ведения.

При угрожающем выкидыше у женщин с привычным выкидышем, если она не была обследована до наступления настоящей беременности; у женщин с мертворождениями в анамнезе, у женщин с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе необходимо проведение обследования в течение настоящей беременности с целью предупреждения спонтанного выкидыша и/или преждевременных родов. При несостоявшемся выкидыше тщательный сбор анамнеза в отношении АФС необходим для дальнейшего ведения после удаления плодного яйца.

Физикальное исследование

А кушерское обследование
1. ВСДМ - соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, не соответствует при НБ.
2. Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр:
- кровотечение легкое;
- шейка матки закрыта;
- матка соответствует предполагаемому сроку беременности при угрожающем выкидыше и не соответствует при НБ.

Лабораторные исследования :
- определение концентрации ХГЧ в крови. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже - при неразвивающейся беременности;
- обследование при подозрении на АФС: волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител,АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов;
- изучение показателей гемостаза при несостоявшемся выкидыше: время свертывания крови, концентрация фибриногена, АчТВ, МНО, протромбиновое время.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование:
- наличие плода и его сердцебиения, возможно, наличие ретроплацентарной гематомы;
- отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности или отсутствие сердцебиения при неразвивающейся беременности.

Показания для консультации специалистов :
- при подозрении на АФС консультация терапевта/гематолога с результатами лабораторного исследования;
- при несостоявшемся выкидыще при выраженных отклонениях гемостаза - консультация гемостазиолога.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Жалобы	Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование	Хорионический гонадотропин	Ультразвуковое исследование
Угрожающий выкидыш	Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей	Кровянистые выделения, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности	Соответствует сроку беременности или незначительно меньше	В полости матки определяется плодное яйцо, могут быть участки отслойки с образованием гематом
Несостоявшийся выкидыш	Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей при прерывании несостоявшегося выкидыша	Шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности или меньше предполагаемого срока беременности, иногда скудные кровянистые выделения	Снижен	В матке плодное яйцо меньше на 3 недели и более от предполагаемого срока беременности
Внематочная беременность	Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое кровотечение,	Скудные кровянистые выделения из цервикального канала, закрытая шейка матки, матка немного больше, чем в норме, матка мягче, чем в норме, болезненное образование в области придатков, болезненность при движении шейки матки	Меньше нормы, принятой для данного срока беременности, но может быть в пределах нормы.	В полости матки не определяется плодное яйцо, в области придатков определяется образование. Возможна визуализация эмбриона и его сердцебиение вне полости матки. Может определяться свободная жидкость в брюшной полости
Нарушение менструального цикла	Задержка месячных, кровянистые выделения. Как правило, не первый эпизод подобных нарушений	Шейка матки закрыта, матка нормальных размеров	Тест отрицательный	В полости матки плодное яйцо не определяется

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения : пролангирование беременности при угрожающей беременности и удаление плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Тактика лечения

Угрожающий выкидыш

Немедикаментозное лечение (7):
- В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
- Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилия активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
- Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в ж/к. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
- Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
- При подозрении на ИЦН определение длины шейки матки при УЗИ вагинальным датчиком в 18-24 недель беременности (А,8).

Медикаментозное лечение
Проведен обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследования, в которых сравнивали гестаген с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением назначенным для лечения угрожающего выкидыша.Вмета-анализ были включены два исследования (84 участника). В одном исследовании все участники удовлетворяли критериям включения, а в другом - вмета анализ была включена только та подгруппа участников, которая удовлетворяла данным критериям. Не было никаких данных о том, что применение прогестерона вагинально эффективнее уменьшает риск невынашивания беременности по сравнению с плацебо (относительный риск 0.47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.17 to 1.30). Скудные данные из двух методологически слабых исследований, не дали фактов в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша. Информации о потенциальном вреде матери или ребенку, или обоим, при применении гестагенов нет. Необходимы дальнейшие, большие, рандомизированные контролированные исследования влияния гестагенов на лечение угрожающего выкидыша, в которых исследовали бы потенциальный вред и пользу (9,10).

Прогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Рекомендации FDA категория D (Категория Д - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика. Однако, потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Прогестерон натуральный микронизированныйне назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.Рекомендации FDA категория D . (Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика.Однако потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Дидрогестерон не назначается рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела, наличии хронического эндометрита, наличии ретрохориальной гематомы, наличии антител к прогестерону. Категория рекомендаций FDA не определена. (При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью женщин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов).

Обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследований беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител и,которые получали какую-либо терапию, позволил установить, чтоединственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (относительный риск [ОР] 0,46, 95% Доверительный интервал [ДИ]: 0,29 - 0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49 - 0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина(11,12,13,14).

Другие виды лечения - использование писсарий при короткой шейке матки после исчезновения симптомов угрожающего выкидыша, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Хирургическое вмешательство : при наличии ИЦН возможно наложение шва на матку, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Профилактические мероприятия : профилактика преждевременных родов в группах риска:
Обследование на АФС при наличии анамнестических и клинических критерий (см. дальше) - волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Дальнейшее ведение : диспансерное наблюдение,согласно протокола ведения беременных.

Несостоявшийся выкидыш

Немедикаментозное лечение : нет.

Медикаментозное лечение
Внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (15) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% - к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка - 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (16)).

Другие виды лечения - нет

Хирургическое вмешательство : эвакуация плодного яйца до 14-16 недель предпочтительно мануальная вакуум-аспирация (17,18,19).

Профилактические мероприятия
Профилактика инфекции во время эвакуации плодного яйца - соблюдение асептики, назначение профилактической антибактериальной терапии.
Профилактика выкидыша в группах женщин с привычной потерей беременности или верифицированной недостаточностью функции желтого тела, включая индуцированные беременности и беременности после ЭКО проводится путем использования:
- прогестерона натурального микронизированного (см выше рекомендации FDA) по 200-400 мг интравагинально в 1-II триместрах беременности для профилактики привычного и угрожающего выкидыша.
- крайнона (прогестерон) - рекомендации FDA категория D, для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
- дидрогестерона(см выше рекомендации FDA) по 10 мг 2 раза в сутки до 16-20 недели беременности при привычном выкидыше.

Дальнейшее ведение
- Назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности.
- Обследование на ИППП
- Медико-генетическое консультирование рекомендуется парам с повтором НБ.
- Лечение хронического воспаления - хронического эндометрита, хронического сальпингита, вагинита, вагиноза при их наличии.
- Обследование на АФС при наличии диагностических критериев (Sapporo , 1999) c дополнениями (MiyakisS . Etal .,2006): Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозговое кровообращения, синдром потери плода, преэклампсия, эклампсия.
Клинические:
1. Сосудистый тромбоз
2. Патология беременности: - один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации, либо - один или более случай преждевременного рождения плода морфологически нормального плода до 34 недгестации из-за тяжелой преэклампсииоии эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности, либо - три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недгестации (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
- Стойкие проявления угрозы самопроизвольного выкидыша на фоне проводимой терапии, развитие тяжелой преэклампсии в ранние сроки гестации.
- Определение волчаночного антикоагулянта и наличие антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Привычное невынашивание:
а) генетическое исследование (исследование кариотипа родителей) при привычном невынашивании беременности на ранних сроках;

Б) при подозрении на анатомические причины производятся:
- УЗИ в 1-ой фазе менструального цикла можно диагностировать субмукозную матку, внутриматочные синехии, во 2-ой фазе цикла - внутриматочную перегородку и двурогую матку;
- МРТ малого таза;
- гистеросальпингография в первую фазу менструального цикла позволяет выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки.

При наличии анатомических причин показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий в зависимости от тяжести патологии и объема оперативного вмешательства назначают контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов;физиолечение. При наступлении беременности натуральный микронизированный прогестерон 200-400 мг до 20 недель беременности.

ИЦН - частая причина прерывания беременности во втором триместре беременности. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во 2-ом триместре приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в 3-ем триместре - к рождению недоношенного ребенка. Оценить вероятность ИЦН до беременности, как правило нельзя.

В) при подозрении на инфекционные причины привычного выкидыша (наиболее характерны поздние выкидыши и преждевременные роды) проводится:
- микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму,
- бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий,
- выявление гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекции, носительства ВПГ И ЦМВ с помощью ПЦР;
- определение IgGиIgM к ВПГ и ЦМВ в крови;
- биопсию эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

Г) При гормональной недостаточности функции желтого тела, обусловленного недостаточностью желтого тела в программе предгравидарной подготовки использование прогестерона, прогестерона натурального микронизированного, дидрогестерона.

Индикаторы эффективности лечения :
- Возможность дальнейшего пролонгирования беременности при угрожающем выкидыше у женщин с привычным невынашиванием.
- Отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Госпитализация

Показания для госпитализации :
- экстренная - угрожающий выкидыш при усилении кровотечения; несостоявшийся аборт.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The management of Early Pregnancy Loss. Green-top Guideline No. 25. London: RCOG 2006. 2.Nilsson IM, Astedt B, Hedner U, Berezin D. Intrauterine death and circulating anticoagulant (“antithromboplastin”). Acta Medicine Scandinavia 1975;197:153–159. 3.Lynch A, Marlar R, Murphy J, Davila G, Santos M, Rutledge J et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome. A prospective study.Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475. 4.Yasuda M, Takakuwa K, Tokunaga A, Tanaka K. Prospective studies of the association between anticardiolipin antibody and outcome of pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1995;86:555–559. 5.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 6.Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546. 7.Оказание помощи при осложненном течении беременности, родов и послеродового периода, Рекомендации ВОЗ, 2003 8.Hassan S.S., Romero R., Vidydhari D. et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, doubl-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, Jul; 38 (1): 18-31 9.Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub2 10.Wahabi H.A., Abed Althagafi N.F., Elawad M. et al. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev. – 2011.-Vol.16, 3. – CD00594 11.Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome – a possible thrombogenic mechanism. New England Journal of Medicine 1977;337:154–160. 12.Yetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertility and Sterility 1996;66:540–546. 13.Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Association of antibodies to beta2-glycoprotein 1 with pregnancy loss and pregnancy-induced hypertension: a prospective study in low-risk pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1999;93:193–198. 14.Velayuthaprabhu S, Archunan G. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion. Indian Journal of Medical Sciences 2005;59:347–352. 15.Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol2004;190:389. 16.Jain JK, MishellDRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol1996;175:173. 17.Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons. 18.Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238. 19.Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Дощанова А.М. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по субординатуре и интернатуре АО «МУА».
Патсаев Т.А. - д.м.н., заведующий операционным блоком РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ РК.

Рецензенты:
Миреева А.Э - врач высшей категории, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Беременности может угрожать очень большое количество патологических состояний. Женщина должна быть осведомлена о таких состояниях и возможных мерах, которые ей по силам принять. Конечно, без участия врачей в таких ситуациях едва ли можно обойтись, если женщина хочет сохранить свою беременность.

Угроза прерывания беременности: код по МКБ-10

Что говорит по поводу такой проблематичной ситуации международная классификация болезней? Это код О20.0, что в данной классификации носит название угрожающего аборта. МКБ-10: угроза прерывания беременности (сроки) – что можно сказать о них? В данном случае возникает опасность отслоения плода от маточной стенки. Наиболее опасными в этом отношении можно считать восьмую – десятую неделю.

УЗИ: угроза прерывания беременности (МКБ) – это напоминание о том, что при наличии соответствующей ультразвуковой диагностики после того, как женщина забеременела, можно предотвратить такую проблему, если вовремя заподозрить нарушения.

Признаки угрозы прерывания беременности на ранних сроках

Первый симптом, который должен насторожить женщину – это появление болезненных ощущений. Внизу живота можно чувствовать потягивающие болезненные ощущения, которые также могут локализоваться в районе поясничной области. При наличии травмы либо стрессовой ситуации могут наблюдаться сильные боли, которые быстро переходят в схваткообразные. При этом можно также столкнуться с интенсивным кровотечением. Если начинается кровотечение, нужно срочно вызывать скорую, так как в этом случае можно потерять собственную беременность.

При наличии угрозы прерывания вынашивания малыша можно также увидеть наличие кровянистых выделений. Иногда таких выделений при угрозе может и не быть. Если не принимать меры после появления небольших кровянистых выделений, они могут усиливаться и приобретать алый кровавый цвет. Почему при угрозе выкидыша появляются такие выделения? Дело в том, что плодное яйцо постепенно начинает отслаиваться от маточной стенки, ввиду чего повреждаются кровеносные сосуды.

Среди иных симптомов можно выделить такие как понижение базальной температуры, падение уровня хорионического гонадотропина. Слежение за базальной температурой женина должна осуществлять регулярно и тогда, когда будет вынесен вердикт о наличии угрозы. Если женщина долго испытывала проблемы с наступлением беременности либо у нее имелись стойкие гормональные нарушения, она будет знакома с графиком наблюдения за базальной температурой.

Угроза прерывания беременности на ранних сроках: лечение

Российские доктора предпочитают осуществлять комплексный подход в лечении женщин с угрозой прерывания беременности. Чем раньше будет осуществлено лечение, тем выше вероятность того, что беременность будет сохранена. Применяемая терапия должна быть как медикаментозной, так и иного характера. Нужно также соблюдать режим дня и правильное питание.

Первое, о чем нужно упомянуть – это применение базовой терапии. Данное понятие включает в себя соблюдение режима и верного диетического питания. Беременные должны исключить интенсивные физические нагрузки, иногда показано соблюдать постельный режим. Важно спать достаточное количество часов в сутки и соблюдать половой покой. Более того, важно, чтобы в рационе женщины были в должном количестве белки, углеводы и жиры. Иногда, если женщина пребывает в нервном состоянии, потребуется проведение для нее сеансов психотерапии и аутотренинга.

В качестве средства для успокоения показан прием валерианы или настойки пустырника.

Лечение угрозы прерывания беременности путем медикаментов

Когда известно об угрозе прерывания беременности и симптомах, можно начинать вести речь о методах лечения при помощи лекарственных средств.

Угроза прерывания беременности: форум – что это за запрос? Очень часто, если женщине поставили такой диагноз, она стремится где-то найти поддержку как моральную, так и в виде советов. И очень часто источником такой поддержки служат разного рода форумы.

Угроза прерывания беременности: что делать в таком случае? Часто доктора решают выписать женщине спазмолитики. Они представлены дротаверином, ношпой, которые ведут к расслаблению маточной мускулатуры. Однако, как правило такие препараты вводятся внутримышечно. Отличным средством является препарат Магне B6, который содержит одноименный витамин и магний. Также используются ректальные свечи с папаверином. Папаверин в состоянии быстро справиться с болевым синдромом.

Часто при угрозе прерывания беременности используются гормональные средства, а именно прогестерон. На ранних сроках назначается Дюфастон в дозировке 40 мг, а четыре таблетки сразу. После этого каждые восемь часов нужно принимать по одной таблетке. Если не удается купировать угрозу возникновения выкидыша, то дозировку приходится увеличивать. Еще одним часто назначаемым средством является Утрожестан.

Беременность после угрозы прерывания

Если у женщины все-таки случился выкидыш, ее волнует вопрос о том, что же делать дальше и через какое время можно снова пытаться зачать ребенка. Конечно, это большая трагедия не только для самой женщины, но и для всей ее семьи. Именно поэтому первым шагом на пути к восстановлению можно считать нормализацию собственного психоэмоционального состояния. Если женщина самостоятельно не в силах с этим справиться, то необходимо обратиться за помощью к психологу или психотерапевту. Конечно же, женщине хочется как можно скорее снова попытаться зачать малыша. Но с этим не стоит торопиться.

Врачи рекомендуют женщинам подождать как минимум полгода до следующей попытки зачатия ребенка. На этот период нужно позаботиться о надежной контрацепции. Дело в том, что если последующая беременность наступает непосредственно после выкидыша, вероятность повторения ситуации увеличивается в несколько раз. Это нужно учесть при осуществлении планирования последующей беременности , если женщина хочет выносить ее.

Тема № 5: Диагностика невынашивания и перенашивания

Беременности

План лекции

1.Актуальность проблемы невынашивания

2.Базовые понятия: невынашивание, недонашивание, привычное невынашивание. Классификация.

3.Этиологияя, патогенез невынашивания. Факторы риска невынашивания

4.Клиника, диагностика самопроизвольного выкидыша.

5.Дифференциальная диагностика самопроизвольного выкидыша.

6.Клиника, диагностика преждевременных родов. Осложнения со стороны матери и плода.

7.Актуальность проблемы перенашивания. Понятие переношенной и пролонгированной беременности. Факторы риска перенашивания.

8.Диагностика, осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.

НЕВЫНАШИВАНИЕ беременности

Определение понятия, классификация и частота невынашивания.

Невынашиванием беременности называется ее прерывание от момента зачатия до 37 недель беременности.

Привычным невынашиванием (выкидышем) принято считать наличие в анамнезе у женщин подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременностей в сроках до 22 недель.

Частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается достаточно высокой и составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом до 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания. (см. Приложение 2)

В зависимости от срока беременности, в котором происходит прерывание беременности, различают самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Самопроизвольный выкидыш (аборт) – это спонтанное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (массой тела 500г. и более).

Недонашивание беременности (преждевременными родами) по определению ВОЗ называют рождение ребенка с 22 до 37 недели беременности, начиная с 1-го дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет 500-2500г. В нашей стране преждевременными считают роды, произошедшие с 28 по 37 неделю беременности. Самопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 37 недель выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а смерть ребенка учитывается только в том случае, если он прожил не менее 7 дней вне утробы матери.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5-10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается, а в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, тяжелых хронических заболеваний легких.

Мертворождение при преждевременных родах в 8-13раз чаще, чем при срочных.

Классификация самопроизвольных выкидышей (абортов) и преждевременных родов.

МКБ – 10

О03 – самопроизвольный аборт

О20.0 – угрожающий аборт

N96 – привычный выкидыш

О60 – преждевременные роды

1.Срок беременности, в котором происходит прерывание беременности:

· Ранние самопроизвольные выкидыши (до 12 недель) до 14 недель (Россия)

· Поздние самопроизвольные выкидыши (от 12 до 22 недель)

· Преждевременные роды (от 22 до 37 недель)

2.Клинические формы (стадии) самопроизвольных выкидышей:

· Угрожающий выкидыш (аборт);

· Начавшийся аборт;

· Аборт в ходу;

· Неполный аборт;

· Полный аборт;

· Инфицированный аборт;

· Неразвивающаяся (замершая) беременность.

3.Клинические формы преждевременных родов (ПР):

· Угрожающие ПР

· Начинающиеся ПР

· Начавшиеся ПР

Этиология и патогенез невынашивания

Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов.

1.Хромосомные аномалии (как правило невынашивание происходит до 8 недель).

2.Эндокринные причины (заболевания щитовидной железы, гиперандрогения различного генеза, гипофункция яичников) – антифосфолипидный синдром.

3.Анатомические причины (пороки развития матки, миома матки, ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность и др.).

4.Иммунологические причины (напр., аутоиммунный процесс с образованием аутоантител к ХГЧ, антифосфолипидный синдром).

5.Инфекционные заболевания матери :

острые инфекционные заболевания при беременности (респираторные инфекции, инфекции мочевыделительной системы и т.д.).

хронические экстрагенитальные заболевания (хр.тонзилит, хр.пиелонефрит и др.).

урогенитальные инфекции и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (кольпиты у беременных диагностируются в 55-65% случаев).

6.Необьяснимые причины .

Факторы риска невынашивания беременности

1. Социально-демографические факторы (возраст матери, недостаточное/неправильное питание, профессиональные вредности, низкий социальный статус, экологические факторы, интенсивное курение, употребление наркотиков).

2. Экстрагенитальные заболевания матери (ЭГЗ) (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, заболевания сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л).

3. Осложнения беременности (гестозы, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиника и диагностика раннего и позднего самопроизвольного выкидыша (аборта)

Для клинической картины самопроизвольного аборта характерны следующие признаки:

- боли внизу живота различной степени интенсивности;

-.кровянистые выделения из половых путей.

В зависимости от выраженности этих симптомов различают следующие стадии самопроизвольного выкидыша:

· Угрожающий выкидыш : тянущие боли внизу живота и в поясничной области, кровянистые выделения, как правило, отсутствуют. Тонус матки повышен. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, изменения со стороны шейки матки отсутствуют. При влагалищном исследовании патологические изменения отсутствуют.

· Начавшийся самопроизвольный выкидыш : боли усиливаются, появляются незначительные (умеренные) кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности. Шейка матки сохранена, цервикальный канал закрыт или приоткрыт.

· Аборт в ходу : регулярные схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения чаще обильные. Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности, внутренний и наружный маточный зев открыты (элементы плодного яйца могут находиться в канале шейки матки или во влагалище). В более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Беременность уже сохранить нельзя.

· Неполный аборт : кровотечение продолжается (может привести к значительной кровопотере и геморрагическому шоку). При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности.

· Полный аборт : кровотечение прекращается, канал шейки матки закрывается, матка сокращается. Диагностика ретроспективна и основывается на данных анамнеза. (такое бывает, если беременность прервалась на ранних сроках).

· Инфицированный аборт : характерны лихорадка, озноб, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, иногда гнойные. При осмотре: тахикардия, тахипноэ, напряжение мышц передней брюшной стенки (потому что началось инфицирование). При бимануальном исследовании матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации, канал шейки матки расширен. При неосложнённом аборте инфекция ограничена полостью матки. Осложнённый инфицированный аборт – инфекция пошла выше.

· Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода): сократительная способность матки отсутствует. Погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки, а подвергается аутолизу (мумификации эмбриона).

Для уточнения диагноза проводят осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование.

Дополнительные методы исследования:

· определение ХГЧ для подтверждения беременности и диагностики ее состояния.

· УЗИ ОМТ-при маточной беременности имеются признаки нарушения развития плодного яйца (отсутствие сердцебиения эмбриона, отсутствие эмбриона и т.д.).

Основное осложнение при самопроизвольном выкидыше – маточное кровотечение.

Ds. Беременность 6-7 недель. Угроза прерывания беременности. (О 20.0)
Пациентка 22 лет.
Жалобы на боли ноющего (или схваткообразного) характера в низу живота без иррадиации.
Анамнез. Боли начались около трех часов назад. Последняя менструация 20 сентября (восемь недель назад). Первая менструация в 13 лет, месячные через 30 дней по 5-6 дней, регулярные, малоболезненные, объем 100-150 мл.
Стоит на учете у гинеколога по поводу беременности. Последнее посещение гинеколога 3 дня назад. Настоящая беременность вторая по счету. Первая беременность закончилась самопроизвольным абортом два года назад в 7 недель беременности. Наличие гинекологических заболеваний отрицает. Стул и мочеиспускание обычные.
Объективно. Состояние удовлетворительное, ясное сознание. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 15 в минуту. ЧСС = 75 в минуту. Ритм правильный, тоны сердца звучные, шума нет. АД = 130/80 мм рт ст. Неврологически – без особенностей.
Живот округлой формы, не напряжен, выявляется незначительная болезненность в нижних отделах живота. Над лоном при наружном обследовании дно матки не определяется. Выделений на момент осмотра слизистые, светлые.
Помощь. Госпитализация в гинекологическое отделение. Состояние во время транспортировкиудовлетворительное.
***
Ds . Беременность 14-15 недель. Самопроизвольный выкидыш в ходу. (О 03.3)
Пациентка 25 лет.
Жалобы на боль внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение в положении стоя.
Анамнез. В течение предыдущих суток болел живот (вначале тянущие боли, затем схваткообразные), через сутки боли усилились, к врачу не обращалась. В течение последнего часа – сильное кровотечение из половых путей сгустками (сменила восемь обычных прокладок). Стул и мочеиспускание обычные.
Стоит на учете у гинеколога по поводу беременности с предполагаемым сроком 14-15 недель, последние месячные 16 недель назад. Менструации с 14 лет, установились сразу, нерегулярные, через 21-30 дней продолжительностью 3-5 дней. В анамнезе хронический аднексит. Данная беременность вторая по счету, первая три года назад закончилась нормальными родами.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в минуту. ЧСС = 100 в минуту, ритм правильный. Тоны сердца приглушены. АД = 9 0/60 мм рт ст. (Привычное АД 120/70 мм рт ст). Живот округлой формы, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Высота стояния дна матки соответствует 14-15 неделям беременности. Матка болезненна при пальпации, тонус повышен. Выделения из половых путей на момент осмотра обильные кровянистые.
Помощь.
К атетеризация вены.
Sol . Etamsylati 500 mg , Sol . Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в;
Sol . Natrii chloridi 0,9% - 250 ml в/в капельно.
Г оспитализация на носилках в гинекологическое отделение.

Выкидыш, или самопроизвольный аборт - неожиданное самопроизвольное прерывание беременности на сроках до 24 недель. В большинстве случаев наблюдаются аномальные влагалищные кровотечения и схваткообразная боль в нижней части живота.

Значительное число самопроизвольных абортов происходит на сроках до 14 недель, при этом иногда выкидыш проходит столь рано, что женщина даже не подозревает, что была беременна.

Более 25% всех беременностей заканчивается выкидышем или потерей плода до 24-й недели беременности.

Группы риска

Чаще всего самопроизвольный аборт наблюдается у женщин в возрасте моложе 16 или старше 35 лет. В некоторых случаях является следствием хромосомной или генной патологии плода. К факторам риска относится курение, а также прием алкоголя или наркотиков во время беременности. В группу риска по поздним выкидышам также входят женщины, страдающие сахарным диабетом.

Примерно в 6 из 10 случаев причина самопроизвольного аборта - наличие генетического заболевания или патологии у плода.

Ранний выкидыш характерен для многоплодной беременности и может произойти в связи с пониженным уровнем гормона прогестерона. Причиной позднего самопроизвольного прерывания беременности (между 14-й и 24-й неделями) может быть слабость шейки матки или же острое инфекционное заболевание у матери. Патология формы матки или же доброкачественная опухоль в стенке матки также может приводить к самопроизвольному аборту.

Классификация по типу протекания

• Угрожающий аборт. Плод жив, шейка матки закрыта. Хотя могут наблюдаться влагалищные кровотечения, которые обычно протекают безболезненно, такая беременность, как правило, сохраняется. Ребенок развивается весь положенный срок, роды наступают примерно на 40-й неделе. Тем не менее в некоторых случаях угрожающий аборт может перейти в аборт в ходу.
• Аборт в ходу. Обычно характеризуется гибелью плода и открытием шейки матки. В большинстве случаев сопровождается болью, вызываемой сокращениями матки, с помощью которых происходит изгнание плода. Выраженность боли может варьировать от слабой, подобной той, которую женщина испытывает во время менструаций, до сильной, при этом могут наблюдаться вагинальные кровотечения со сгустками. Такой аборт может быть полным (изгоняется все содержимое матки) или неполным (в матке остаются части плодного яйца).
• Несостоявшийся аборт. Плод погибает, но при этом может отсутствовать как кровотечение, так и боль. Матка не сокращается, шейка матки остается закрытой, и погибший плод остается внутри матки.

Диагностика

При необходимости с помощью расширителя влагалища врач произведет осмотр шейки матки. Если шейка остается закрытой, остается шанс на сохранение беременности. Для того чтобы убедиться, что плод не погиб, пациенток обычно направляют на УЗИ . В случае открытия шейки матки и гибели плода проводится ультразвуковое сканирование, позволяющее определить, все ли содержимое матки было изгнано.

Если у женщины диагностируется угрожающий аборт, будет рекомендовано соблюдение постельного режима в течение нескольких дней, пока кровотечение не прекратится. Помимо этого, врач назначит лечение всех выявленных причин состояния, например инфекционного заболевания.

В случае произошедшего самопроизвольного аборта выбор методов лечения будет зависеть от того, был ли аборт полным или неполным. Обычно проводится курс медикаментозного лечения, позволяющий добиться полного изгнания плода из матки, кроме того, в случае сильных болей могут быть назначены .

Если произошел неполный самопроизвольный выкидыш, пациентке потребуется госпитализация. В целях предотвращения инфицирования матки в стационаре будет проведено удаление оставшихся в матке тканей хирургическим путем. Та же процедура производится в случае раннего несостоявшегося аборта. Если несостоявшийся аборт произошел на более поздних сроках беременности, возможно, будут искусственно вызваны роды.

Потеря ребенка всегда болезненно переживается матерью, и должно пройти некоторое время, прежде чем она сможет смириться с произошедшим. Если у пациентки возникают сомнения по поводу будущих беременностей, следует обсудить их с врачом.